化学治疗
恶性骨与软组织肿瘤的发病率低，属于罕见疾病。骨与软组织恶性肿瘤的治疗原则、预后与肺癌、肝癌等较为常见的恶性肿瘤截然不同。以骨肉瘤、尤文肉瘤为代表的恶性骨与软组织肿瘤，在开展化疗之前其主要治疗是截肢或局部广泛切除以及足量的放疗。这些治疗常导致患者的终身残疾，且局部复发率很高，5 年生存率不足20 %。直到在治疗中增加了辅助化疗、新辅助化疗，其预后才有了实质性的提高，原发恶性肿瘤非致残性的广泛切除才成为可能,为恶性骨与软组织肿瘤患者保留肢体及功能带来了希望。
北京大学人民医院骨与软组织治疗中心在郭卫教授的带领下，率先在国内应用联合化疗治疗骨与软组织肿瘤，取得了可喜的成绩，积累了宝贵的经验。以骨肉瘤为例，北京大学人民医院骨肿瘤科对1996 年7 月至2001 年12 月收治的113 例Enneking Ⅱ期成骨肉瘤的治疗结果进行了Kaplan-Meier 生存分析后发现，5 年生存率达到了71.93 % ，是目前国内报道的成骨肉瘤治疗的最好结果。
恶性骨与软组织肿瘤的化疗药物
不同的肿瘤应选择不同的化疗。主要依据肿瘤的生物学特性及对抗肿瘤药物的敏感性来选择。如骨肉瘤是以大剂量甲氨喋呤、顺铂、阿霉素、异环磷酰胺为主的化疗。而尤文肉瘤则是以长春新碱、阿霉素、放线菌素D、环磷酰胺和Vp-16（Etoposide 鬼臼乙叉甙）为主的联合化疗。
恶性骨与软组织肿瘤的剂量强度
“剂量强度” 指的是疗程中对单位时间内所给药物的剂量,以㎎/㎡/周来表示。“相对剂量强度”（Relative Dose Intensity RDI）则指实际给药剂量强度与人为的标准剂量强度之比。如为联合化疗，则可计算出几种药物的剂量强度及平均相对剂量强度。剂量强度是整个疗程中平均每周所接受的剂量，因此在临床化疗中，不论减低每次给药剂量，还是延长给药间隔时间，剂量强度均有所降低。
化疗剂量强度与治疗效果关系密切。在临床治疗中，对有治愈可能的患者，应尽可能使用可耐受的最大剂量强度的化疗以保证疗效。近年来，在粒细胞集落刺激因子（G-CSF）、自身骨髓移植（ABMT）及/或末梢血液造血干细胞移植（PBSCT）的支持下，使用高剂量强度化疗可以提高化疗疗效、增加治愈率。
化疗效果的评估
在新辅助化疗引入恶性骨肿瘤综合治疗之前，由于缺乏科学的化疗疗效评估标准，多数情况下通过临床表现评估化疗疗效。在术后的联合化疗中，究竟哪些药物对其更为有效也无法肯定。只能根据临床经验来设计化疗方案，但这是不科学的，带有很大的盲目性。新辅助化疗的引入，为科学评估药物对肿瘤敏感性提供依据。北京大学人民医院骨与软组织治疗中心在实践中采用个体化方案，根据临床、影像学、实验室检查以及术前化疗、术后肿瘤细胞坏死的组织学分级客观的评价化疗效果，及时调整化疗方案，使患者得到了科学、恰当的治疗。 临床评估主要是依据病人主观症状是否通过化疗得以减轻，特别是疼痛缓解和一般情况改善，临床检查肿瘤体积是否缩小，与正常组织界限是否清楚，肿瘤周围水肿反应带缩小，邻近关节活动度是否改善。尤文肉瘤如有血沉增快、发热的病史，也应列入观察疗效的临床指标。
影像学方面，化疗前后X线平片对比，肿瘤的钙化、骨化是否增加，软组织肿块影的界限是否清楚，肿块的大小是否缩小、与正常骨之间的界限是否清楚（图1）。增强CT及血
图1 骨肉瘤化疗前后X线平片表现：左图为化疗前X线表现，可见肿瘤成骨及骨膜反映；
右图为术前化疗后改变，可见肿瘤成骨明显，边缘硬化。
管造影检查显示肿瘤新生血管是否减少或消失是观察疗效的客观指标（图2，3）。对化疗前后同位素骨扫描结果进行对比表明，放射性核素的浓集程度和范围也是观察化疗疗效的重要指标(图4)。其中同位素铊201（Ti）目前被认为效果最好。
图2 尤文肉瘤化疗前后增强CT ： 左图为化疗前增强CT，可见左侧髂骨破坏明显，软组织包块大；
右图为化疗后增强CT，可见成骨明显，并可见软组织包块明显缩小。
图3 骨肉瘤化疗前后血管造影比较：
左图为化疗前肿瘤血管造影，可见肿瘤血供丰富，造影剂浓聚；
右图为化疗后肿瘤血管造影，可见肿瘤血供明显减少，化疗效果明显。
图4 骨肉瘤化疗前后全身骨扫描改变 左图，化疗前可见左胫骨上端肿瘤部位放射性浓聚明显；
右图，化疗后可见左胫骨上端肿瘤部位放射性浓聚减低，化疗效果好。
在骨肉瘤实验室检查中，碱性磷酸酶、琥珀酸脱氢酶是否下降也是观察疗效的指标之一。
骨肉瘤的化疗疗效最重要、最敏感、最客观的评估标准是肿瘤对化疗药物的组织学反应。这个评估需要病理科医生的积极参与并完成大量的工作。在国内，目前只有北京大学人民医院骨与软组织肿瘤治疗中心开展了这项工作。具体方法是把切除的肿瘤标本按Sloan-Kettering癌症中心制定方法进行取材，确定各个组织断面对新辅助化疗疗效。格子数和断面数取决于肿瘤的大小，评估标准按Huvos等制定的肿瘤对化疗反应的组织学分级标准。Ⅰ级：几乎没有肿瘤细胞坏死；Ⅱ级：化疗轻度有效，肿瘤细胞数减少，坏死率＞60％，部分区域尚存肿瘤活细胞；Ⅲ级：化疗有效，肿瘤细胞坏死率＞90％，尚存极少肿瘤活细胞；Ⅳ级：肿瘤细胞全部坏死，未见活的肿瘤细胞。（图5）
再次强调，化疗疗效的正确评估对于化疗方案的制定或调整至关重要。而在这些评估中，组织学评估最为重要，它与影像学测量肿瘤大小、临床症状以及标定肿瘤对放射性同位素的吸收量相比更具科学性，是指导制定术后化疗的依据。根据这个评估，对化疗反应Ⅲ或Ⅳ级的，术后可沿用术前化疗方案；对Ⅰ级、Ⅱ级的，术后应更改化疗方案，缩短化疗间隔，使用作用更强的药物。
图5 骨肉瘤化疗前后比较：
左图为术前穿刺活检病理切片，镜下可见肿瘤细胞；
右图为接受规范新辅助化疗后，进行保肢手术，术后病理切片提示肿瘤细胞全部坏死，化疗效果十分满意。
转移性骨与软组织肉瘤的化疗
骨与软组织肉瘤多转移至肺。转移性骨与软组织肉瘤的治疗是国际上公认的难题，因为这时肿瘤细胞已经能够耐受常规的化疗药物。北京大学人民医院骨与软组织治疗中心在这方面做出了艰辛的努力，在实验室研究的基础上，针对每一个患者的具体病情及治疗经过确定综合治疗方案，并应用影像学的方法及时评估疗效、调整方案，许多转移性骨与软组织肉瘤的患者病情得到了长期缓解（图6）。
图6 尤文肉瘤肺转移病例化疗前后肺部CT比较：
左图为化疗前，可见右侧近肺门处转移性占位，高密度影；
右图为化疗后，可见转移灶基本消失，化疗效果理想。
骨与软组织肿瘤治疗的临床基础研究
除化疗外，恶性骨与软组织肿瘤的全身治疗还包括许多方面。北京大学人民医院骨与软组织治疗中心拥有骨与软组织肿瘤基础研究的国家重点实验室。与Sloan-Kettering癌症中心、Albert Einstein 大学、美国西南医学中心等国际著名肿瘤研究中心联合，北京大学人民医院骨与软组织治疗中心对骨肉瘤、尤文肉瘤、滑膜肉瘤等常见的骨与软组织肿瘤的发病机理、病理表型、化疗、以及骨与软组织肉瘤特异的基因突变及其表达产物为靶点的基因、免疫治疗进行了深入地研究，获得了国际骨与软组织肿瘤领域同行们的认可。
放射治疗
骨与软组织肉瘤保肢手术的开展，使得人们开始进一步探索如何应用包括保守手术和术后放疗在内的局部治疗提高局部控制率。这两种方法联合应用，使得骨与软组织肉瘤局部控制率大大提高。
保守性骨与软组织肿瘤切除术后需要辅助放疗。接受保肢手术的肢体高度恶性骨肉瘤的患者术后接受化疗+放疗较单纯接受化疗的肿瘤局部控制率高。但对于低度恶性肿瘤患者，局部放疗对局部控制率影响不大。
当然，并非目前所有的中度或高度骨与软组织肉瘤都需要手术+辅助放疗的治疗模式。但如果肿瘤切缘安全，不一定需要放疗。但对于躯干、头颈部、以及较大的肢体骨与软组织肉瘤，应当常规给与辅助放疗。
如何选择最佳的放疗模式（体外射线照射或近距离放射）和放疗时机（术前、术中或术后），现在还没有定论。另外，最佳放疗边界至今也没有定论，虽然5-7厘米是目前的标准边界，国外一些中心提倡放疗边界应超出肿瘤范围15厘米。三位适形放疗是十分理想的软组织放疗方式，这样可以以最小的副作用，将放射线最集中地作用于肿瘤组织，提高放疗效率，减少患者痛苦，人民医院放疗中心拥有先进的三维适形放疗设备，并在该方面积累了一定的经验。
目前认为，当局部肿瘤无法彻底切除时，可考虑实施术前放疗或化疗或二者同步应用，如果肿瘤变得能够切除，则行手术；如果肿瘤依旧不能切除，则可给予全量放疗。肿瘤切除手术应在术前放疗结束一段时间后实施，并且应该有整形科医师参加，以降低术 |
