新辅助化疗的临床应用和保肢技术的不断发展，使传统的恶性骨肿瘤截肢术已逐渐被各种保肢手术所代替。由于儿童患者的病变多位于干骺端，为彻底切除肿瘤，术中需将骨骺和骺板一并切除，势必造成术后肢体不等长及功能恢复不理想。因此儿童的恶性骨肿瘤保肢手术比成人的保肢手术更有复杂性。和成人的保肢手术相比，主要是如何在切除肿瘤的同时，尽量避免对长骨骨骺的损伤或者采用可延长假体。在此基础上，出现了各种避免术后肢体不等长的手术方法。
可延长假体
可延长假体的临床应用 八十年代末，出现了可延长假体，并开始应用于临床。该手术方式可在术中一次完成骨缺损的修复与重建，并使患者术后尽早使用患肢，从而达到了恶性骨肿瘤保肢术的目的。但由于需定期或不定期的延长假体，造成许多难以避免的并发症，影响了术后肢体功能恢复及疗效。实施该手术前，对患儿骨龄的计算是必须的。若估计肢体长度相差2cm以内时，勿需应用可延长假体。
可延长假体置换术的手术方法与一般的骨肿瘤切除假体置换术相似，所不同的是定期或不定期的假体延长。目前有几种可行的假体延长方法，如通过螺蚊螺钉调节或在延长活塞内填入碳钨球或“Ｃ”形空腔。近年来出现了无创性可延长假体。例如应用外部电磁力来延长假体的方法，以及通过膝关节屈曲产生的运动带动齿轮通过螺纹螺钉来延长假体，即自身调节式可延长假体。可延长假体置换术是一项非常艰难的工作，不仅对于患者和其家属，而且对于医生本身也是如此； 并且该手术的并发症也比常规得关节置换高。主要的并发症包括假体感染、松动折断、神经麻痹、关节关节延长失败等。尽管目前存在着许多甚至是难以克服的问题，但为患者获得与健侧相适的肢体，可延长假体仍是一种可取的治疗方法。
儿童右股骨下端骨肉瘤病例
图1 X线正侧位可见右股骨下端骨质破坏，骨膜反应明显
图2 MRI 可见随内信号变化范围，术前确定截骨范围
图3 术中瘤骨截除后，置入可延长假体
图4 我中心自行研制的儿童可延长假体
半关节置换
半关节置换术 半关节置换术是指将关节一侧的病变骨关节切除，行人工半关节置换术，人工关节面和自体的关节面对合，而不损伤对侧关节的骨骺。避免成人型关节对对侧骨的破坏，以保留对侧骨骺的生长功能，尽量减少术后肢体不等长。对于股骨下端肿瘤，可设计一种比较细的胫骨柄假体，行全关节置换术。有研究表明柄的直径小于9mm时，对骨骺的生长无明显的影响。对于半关节假体设计要求比较严格，最好是在CT辅助下进行假体设计，以使关节面的形状更为吻合。随着患者的生长发育，假体可能会出现和自体关节不匹配的情况。并且两种关节手术至患者骨骼发育成熟后，还需要行关节翻修术。
1999 年至2002年底，我中心对17例膝关节周围恶性肿瘤的儿童进行了半关节假体置换。其中胫骨上端8例，股骨下端9例。骨肉瘤11例，尤文肉瘤6例。术后患者功能满意。
图1 右胫骨上端骨肉瘤合并病理性骨折病例
保留骨骺的恶性骨肿瘤保肢术
保留骨骺的保肢术目的在于彻底切除肿瘤、保留骨骺避免术后双侧肢体不等长、保留骨端的关节囊和韧带的附着，尽量保留患肢的功能。若术前ＭＲ检查未发现骨骺被侵袭，则可行保留骨骺的恶性骨肿瘤保肢术。严格掌握手术适应证是至关重要，否则将导致灾难性的后果。保留骨骺保肢术肿瘤必须位于干骺端，且骺板尚未闭合。并且术前必须明确骨肉瘤未穿越骺板侵袭骨骺。同时必须严格遵循新辅助化疗的治疗原则，在有效术前化疗的保护下进行该手术。保留骨骺保肢术的并发症与其他恶性骨肿瘤保肢手术相似，主要为感染、移植骨骨折、神经麻痹等。
带血管蒂的骨骺移植 游离的带血管蒂的自体骨移植有一定的优点。移植骨有血运，有较强的抗感染能力。能够继续生长，并且可以塑形。移植骨包含骨骺，骨可以生长延长，在儿童可以随着时间重新塑形。带骨骺的腓骨近段比较常用于修复桡骨远端骨缺损以重建腕关节功能，以及肱骨近段以重建肩关节。但是，取骨部位有时候会出现比较严重的并发症，并且如果移植的腓骨承受较大的应力时，容易发生骨折。术后长时间内要避免负重或者使用支具以避免骨折。骨愈合后，长期的关节功能比较满意。因此对于上肢恶性骨肿瘤行包括骨骺、骺板的带血管蒂的腓骨移植是解决上肢术后肢体不等长的一种较理想的方法。
儿童恶性骨肿瘤保肢手术需要注意的问题 随着术后生存率的提高，儿童保肢手术后下肢不等长的几率也大大增加。因此，在儿童恶性骨肿瘤的治疗中要对下肢不等长进行预测，以及出现下肢不等长后如何处理。因为儿童保肢术后肢体的不等长具有很强的不可预测性，因此选择可延长的假体比较合适。但是可延长的假体比较昂贵，往往很多患者只能采用其他手术方式。保肢手术后下肢不等长的外科处理与其他疾病所致的肢体缩短治疗相似，包括缩短对侧肢体、延长患肢、翻修手术时植入长的假体等。对于生长发育期的儿童来讲，作为生物学重建方法的骨延长术及可以在部分病例一期实施，也可以治疗术后的肢体缩短，其缺点在于治疗所需的时间太长，限制了其应用范围。
结束语
近年来由于影像技术的发展、正规化疗的广泛应用和保肢方法的不断改善，使儿童恶性骨肿瘤的保肢术成为可能。这些手术方法可以使患者获得与健侧相适的肢体，肢体功能也得到了明显提高。但临床应用过程中必须严格遵循各种手术的适应症和要求，否则将失去保肢手术的意义。
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