骨盆肿瘤
骨盆由髂骨、耻骨、坐骨组成，软骨肉瘤、骨肉瘤、尤文肉瘤、多发性骨髓瘤以及骨巨细胞瘤均好发于此。由于骨盆肿瘤的早期症状较少且较隐蔽,容易漏诊和误诊;加之骨盆内有重要脏器、血管和神经,故手术难度较大;此外骨盆是人体负重的重要部位,术后稳定性的重建是需要解决的课题。
<1> 早期诊断要点
1 腰腿痛是多数骨盆肿瘤早期的唯一症状：此类病人中以腰腿痛为首发症状者占绝大多数,多表现为长期持续性且进行性加重的钝痛或隐胀痛,夜间疼痛加重。因此,对久治不愈的慢性腰腿痛或/ 和腰骶痛的病人,除考虑常见病因外,还应考虑骨盆肿瘤的可能性,以减少漏诊或误诊。
2 局部肿块是多数肿瘤的早期重要体征：肿块可以位于体表，也可凸向盆腔，多数患者曾因腰腿痛或大小便功能障碍而辗转于各医院,疑为慢性腰腿痛、坐骨神经痛、腰间盘突出症、膀胱炎、直肠炎、便秘、痔疮、前列腺炎以及马尾综合征等。因此,对长期有上述症状的患者,应作相应的影象学检查亦发现病因。
3 轻微的溶骨性破坏是多数骨盆肿瘤的早期X线表现：此类病人的早期骨质改变较轻微,由于肠道气体和粪便影的干扰,使轻微骨质改变往往显示不清而被忽视。因此,对长期腰腿痛伴大、小便功能障碍的患者,应常规洗肠后摄骨盆X 线片,必要时行断层摄影,这也是早期诊断骨盆肿瘤的重要手段之一。有条件可做CT 扫描及MRI 检查，结合发病年龄作出正确诊断。
4 必要时行局部肿块穿刺活检通过病理学检查对早期确诊和鉴别诊断具有重要意义。
<2> 骨盆肿瘤的手术方法和手术指征的选择：骨盆肿瘤处理颇为困难。但随诊断技术改进,骨盆肿瘤的治疗方法也有所进步和更新。有学者根据Ennecking的分类及Campannacci的治疗结果提出按肿瘤部位及范围设计手术,大致可分为3 类:
①边缘切除。包括活检性切除。治疗良性肿瘤。
②广泛切除。包括髋臼周围的大块切除,耻骨的广泛切除。治疗低度恶性肿瘤。
③根治性切除。治疗高度恶性肿瘤及复发肿瘤。可分为2 种:
第1 种即内半骨盆切除术。此术式系Karakousis于1984 年提出,其定义是切除内半骨盆及其周围肌肉,保留同侧下肢,这样既切除了肿瘤又保存了肢体,患者心理上较易接受，但由于其难度较大，目前国内只有人民医院骨肿瘤科等少数医疗机构能完成该项工作。
第2种则为传统的半骨盆离断术,其所造成的残废较重,对患者的心理创伤亦较严重。
3 骨盆肿瘤切除术后的重建累及髋臼、耻骨、坐骨等处肿瘤切除术后骨盆重建是一个难题，国内外学者对此进行了长期的随诊研究。采用特制金属假体置换,其适应证是恶性肿瘤或潜在恶性肿瘤(如巨细胞瘤等) ,破坏范围大,尤其是髋臼周围广泛破坏,局部切除难以彻底,健康状况好,无转移者。其禁忌证为:已有远处转移灶、多发性恶性肿瘤(如骨髓瘤等) ,转移性肿瘤等;或高龄体弱,难以承受手术者,以及局限性低度恶性或良性肿瘤,部分切除可达清除肿瘤目的者。骨盆置换手术难度大，风险高，需要手术医生对局部解剖结构有充分的认识，同时对术中各种情况有丰富的处理经验。北京大学人民医院骨肿瘤科是目前国内少数能够完成骨盆置换手术的医疗机构之一，至2005年已完成这种手术200余例，在近年国际交流中受到国际同行的充分认可。其他方法包括旷置术、马鞍关节置换、异体半骨盆移植等，根据病人特点都可选择。
上图为骨盆恶性肿瘤切除术后，人工半骨盆假体重建三维示意图
骶骨肿瘤
骶骨最常见的肿瘤包括软骨肉瘤、脊索瘤、神经纤维瘤、骨巨细胞瘤以及转移癌，常见的骶骨原发肿瘤一般生长慢,病程长,恶性程度虽然相对较低，易被误诊漏诊,以至于手术时,骶骨破坏已较广泛,瘤体较大,盆腔脏器受压较明显。骶骨前方有盆腔大血管、骶前静脉丛、直肠、膀胱以及骶神经等重要脏器，骶骨肿瘤切除术往往具有显露困难,出血多,易损伤盆腔脏器和肿瘤不易彻底切除等特点，肿瘤残余极易术后复发。北京大学人民医院骨肿瘤科是完成该手术最多的医疗机构之一，每年百余例的骶骨肿瘤令西方学者瞠目。在多年的临床工作中，我们也积累了丰富的经验，很多技术方法的应用和推广使手术成功率达到90%以上。
1 手术入路及术式
目前临床上一般采用骶尾部入路。根据肿瘤大小及部位行骶尾骨大部切除术(适应S2. 3以下) 或次全切除术(适应S1. 2以下)。肿瘤巨大或血运丰富时可联合下腹部入路，主要是结扎双侧髂内动脉,尽可能游离肿瘤前壁及两侧,覆盖纱布块将肿瘤与其前方的直肠等盆腔脏器隔开,将肿瘤完整切除。
2 骶骨切除后的重建
原则上手术中应尽量彻底的切除肿瘤，但骶骨截除势必影响腰椎与骨盆环的连接结构。通过临床和实验研究证明,高位骶骨截除对骨盆垂直负重有一定影响,经S1和S2间截除将损失骨盆承受力的30 %,经S1椎体截除则减弱近50 %,术后影响站立及行走，骶骨全切除后早期无法负重，需卧床休息直到通过瘢痕组织恢复稳定性连接为止。因此，我们建议部分高为骶骨截除病例应采用人工骶骨架固定，这样病人可以早期下地活动，减少卧床并发症的发生率。
3 骶神经处理及膀胱直肠功能问题
国外有作者主张通过健康组织切除骶骨肿瘤,并连同骶神经甚至直肠一起切除,但术后大小便需造瘘,下肢功能障碍,造成工作生活上的困难，因此在国内,骶骨肿瘤行根治性切除往往无法被病人接受。目前大多数手术一般牺牲S3以下骶神经，S1和S2骶神经如受累，则采用部分剖开肿瘤尽可能游离并保留骶神经,使患者术后大小便括约肌功能大部得到保存,有利于恢复正常生活和工作。
4 确保手术成功的要点
①充分的肠道准备。
②备血3 000～5 000ml ,尽可能用新鲜血。
③合理的麻醉,必要时控制性低血压,全面的麻醉监测。
④建立锁骨下或颈内静脉输液通道。
⑤对于可能大出血的病例，术前行动脉栓塞，或术中双侧髂内动脉结扎,骶中动脉缝扎,必要时临时阻断腹主动脉以减少出血。
⑥在肿瘤尚未充分游离之前,不要冒然切开肿瘤进入肿瘤内,以避免肿瘤扩散污染周围组织。
⑦彻底止血,快速关闭切口,留置负压引流管。
⑧术后加强生命体征和血氧饱合度等监测,平稳后多采取侧卧位防止皮肤坏死。
⑨保持水电解质及酸碱平衡。
⑩给予抗生素、止血剂及全身支持等治疗。
5 术前球囊栓塞减少术中出血
出血是骶骨骨盆肿瘤切除术中最危险的并发症，为了减少出血的发生，临床上一般采取双侧髂内动脉结扎和临时阻断腹主动脉的方法，但同时增加腹腔脏器损伤的危险，并使手术时间明显延长。为了解决这一问题，我们采用了术前通过动脉造影留置腹主动脉临时球囊结合肿瘤血管栓塞的方法，术中出血明显减少，术野清晰，肿瘤能够得到彻底切除。
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